외래진료 300회 넘으면 본인부담 90%?, 국민건강보험법 시행령 일부개정령안 총정리

병원을 자주 이용하는 분이라면 꼭 확인해야 할 건강보험 제도 변화가 나왔습니다. 보건복지부는 2026년 9월 8일 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안이 국무회의에서 의결됐다고 밝혔습니다.

이번 개정의 핵심은 크게 네 가지입니다. 과도한 외래진료 관리, 진료내역 실시간 확인, 건강보험료 정산보험료 분할납부 기준 완화, 사업장의 보험료 신고 부담 완화입니다.

특히 2027년부터 외래진료를 연간 300회를 초과해 이용하면 301회째부터 건강보험 본인부담률이 90%로 높아진다는 내용이 관심을 받고 있습니다. 그렇다면 모든 환자에게 적용되는 것일까요? 핵심 내용을 하나씩 쉽게 살펴보겠습니다.

1. 외래진료 연 300회 넘으면 본인부담률 90%

가장 관심을 끄는 내용입니다. 현재는 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면 초과 진료에 대해 본인부담률 90%가 적용되는 제도가 운영되고 있습니다.

이번 개정으로 기준이 강화됩니다. 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 300회를 초과하면 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%가 적용됩니다.

연간 300회는 단순 계산하면 일주일에 약 6번 정도 의료기관을 이용하는 수준입니다. 따라서 일반적인 감기나 정기검진 등으로 병원을 이용하는 대부분의 국민에게 직접적으로 적용될 가능성은 높지 않습니다.

2. 병원 300번 가면 모두 진료비 90% 내야 할까?

아닙니다. 이번 제도에서 가장 중요하게 확인해야 할 부분입니다.

질병이나 치료 특성상 병원을 자주 이용할 수밖에 없는 환자까지 일률적으로 본인부담률을 높이지 않도록 예외 대상을 두고 있습니다.

정해진 제외기준에 바로 해당하지 않더라도 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회에서 환자의 질환과 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다.

따라서 “병원을 300번 넘게 가면 누구나 무조건 진료비의 90%를 내야 한다”고 이해하는 것은 정확하지 않습니다.

3. 실제로 연 300회 이상 병원을 이용하는 사람은 얼마나 될까?

보건복지부가 공개한 자료에 따르면 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연간 외래진료 횟수가 300회를 초과한 사람은 7,765명이었습니다.

이들의 연평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였으며, 한 해 동안 무려 1,775회 외래진료를 이용한 사례도 확인됐습니다.

정부는 지나치게 잦은 외래진료가 동일하거나 유사한 검사·치료의 반복으로 이어질 수 있고, 한정된 의료자원이 꼭 필요한 환자에게 충분히 쓰이지 못하는 문제를 줄이기 위해 이번 기준을 조정했다고 설명했습니다.

4. 다른 병원에서 받은 CT·MRI 진료내역 확인 가능해진다

또 하나의 중요한 변화는 요양급여내역 확인시스템 도입입니다.

현재는 환자가 여러 병원을 이용할 경우 한 의료기관에서 다른 의료기관의 진료내역을 즉시 확인하기 어려운 경우가 있습니다. 이 때문에 비슷한 검사나 치료가 반복되는 문제가 발생할 수 있습니다.

앞으로는 의료기관이 환자를 진료하면서 필요한 의료이용내역을 확인할 수 있도록 시스템 구축 기반이 마련됩니다.

시스템 구축·운영 업무는 건강보험심사평가원이 담당하며, 의료기관의 전자의무기록인 EMR과 연계해 진료·처방 과정에서 편리하게 확인할 수 있도록 구축할 계획입니다.

5. 건강보험료 연말정산 추가납부, 나눠내기 쉬워진다

직장인에게 실질적으로 도움이 될 수 있는 변화도 있습니다. 바로 건강보험료 연말정산 추가보험료 분할납부 기준 완화입니다.

직장가입자는 전년도 실제 보수를 기준으로 건강보험료를 다시 계산하면서 보험료를 추가로 납부하거나 돌려받는 정산이 발생할 수 있습니다.

현재는 추가로 내야 하는 본인부담 보험료가 해당 가입자의 1개월분 보수월액보험료 본인부담액 이상이어야 최대 12회 분할납부를 신청할 수 있습니다.

하지만 2026년 10월 1일부터 기준이 크게 낮아집니다.

예를 들어 매달 본인이 부담하는 건강보험료가 15만 원이고 연말정산 결과 14만 원을 추가로 내야 하는 경우를 살펴보겠습니다.

기존에는 추가보험료 14만 원이 월 보험료 15만 원보다 적어 분할납부 신청이 어려웠지만, 개정 후에는 기준금액 이상이기 때문에 분할납부를 신청할 수 있게 됩니다.

6. 회사 건강보험 보수총액 신고기한도 늘어난다

사업장이 직장가입자의 보험료 연말정산에 필요한 자료를 국민건강보험공단에 통보하는 기한도 변경됩니다.

국세청의 근로소득 간이지급명세서를 건강보험료 연말정산에 활용할 수 있는 만큼 중복 신고를 줄이고 사업장의 행정부담을 낮추려는 취지입니다.

통보기한은 늦춰지지만 기존 4월 건강보험료 정산 일정은 그대로 유지됩니다. 이 내용 역시 2026년 10월 1일부터 시행됩니다.

7. 건강보험 급여·비급여 관리도 정비

의료기술이 빠르게 변하는 만큼 이미 건강보험 급여 또는 비급여로 결정된 의료행위와 치료재료도 필요하면 다시 검토할 수 있도록 기준이 명확해집니다.

안전성·유효성·경제성이나 급여 적정성이 달라졌거나, 신의료기술 재평가 과정에서 안전성 문제가 확인되는 경우 보건복지부가 급여 여부 등을 다시 조정할 수 있도록 하는 내용입니다.

또한 「약사법」에 따라 허가·신고된 약제 중 건강보험 요양급여 대상으로 결정되지 않은 약제는 비급여 대상이라는 점도 법령상 명확하게 정리합니다.

정부는 이것이 기존 급여 약제를 새롭게 비급여로 전환하거나 건강보험 보장 범위를 일괄적으로 줄이는 내용은 아니라고 설명하고 있습니다.

8. 언제부터 바뀔까? 시행일 한눈에 보기

자주 묻는 질문 FAQ

Q. 병원을 300번 이용하면 300번째부터 본인부담률이 90%인가요?

아닙니다. 연간 외래진료 300회를 초과한 301회째부터 본인부담률 90%가 적용되는 방식입니다.

Q. 모든 환자에게 적용되나요?

아닙니다. 아동·임산부와 중증·희귀·난치질환 등 의학적으로 잦은 외래진료가 필요한 환자를 위한 예외규정이 있습니다. 필요한 경우 과다의료이용심의위원회 심의를 통해 예외 인정도 가능합니다.

Q. 입원 횟수도 300회에 포함되나요?

이번 기준은 연간 외래진료 횟수를 대상으로 합니다. 입원 횟수를 300회 기준에 단순 합산하는 제도가 아닙니다.

Q. 올해부터 바로 300회 기준이 적용되나요?

아닙니다. 외래진료 300회 초과 기준은 2027년 1월 1일부터 적용될 예정입니다.

Q. 건강보험료 추가납부액은 얼마부터 분할납부할 수 있나요?

2026년 기준 가입자 본인부담분으로 1만 80원 이상이면 신청할 수 있도록 기준이 완화됩니다. 최대 12회 범위에서 분할납부가 가능합니다.

정리하면

이번 국민건강보험법 시행령 개정의 방향은 단순히 병원을 많이 이용하는 사람의 진료비를 올리는 것에만 있지는 않습니다.

의학적으로 필요한 진료는 보호하면서 지나친 반복·중복 진료를 줄이고, 건강보험료 정산 과정에서 국민과 사업장의 부담은 낮추는 것이 핵심입니다.

특히 기억해야 할 숫자는 300회, 90%, 2027년 1월 1일입니다. 2027년부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째부터 본인부담률 90%가 적용됩니다. 다만 아동·임산부·중증·희귀질환자 등 치료상 잦은 진료가 필요한 환자에게는 예외규정이 적용됩니다.

또 직장인이라면 2026년 10월부터 건강보험료 연말정산에 따른 추가보험료를 나눠 낼 수 있는 기준이 크게 낮아지는 점도 함께 알아두면 좋겠습니다.

※ 이 글은 2026년 9월 8일 보건복지부 발표 및 국무회의 의결 내용을 기준으로 작성했습니다. 개정 시행령은 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이며, 세부 적용기준은 향후 보건복지부 및 국민건강보험공단의 안내를 함께 확인하시기 바랍니다.